نوع مرکز درمانی	مدارک مورد نیاز در اسناد مستقیم (بیمه شده)
بیمارستان	۱-اصل گواهی پرداخت سهم بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … )
	۲- ارسال دستور پزشک مبنی برعلت بستری ممهور به مهر و امضاء پزشک.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر بیمارستان.
	۴- اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان.
	۵- ارسال دستورات پزشک در طول بستری.
	۶- اصل گواهی پزشکان معالج،شرح حال اولیه،خلاصه پرونده،مشاوره، شرح عمل،برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) وممهور به مهر پزشک وکمک جراح.
	۷- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل.
	۸- ارسال اصل فاکتورهای معتبر و یا تصویر برابر اصل در صورت وجود بیمه پایه از اورتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تائید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل.
	۹-ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردیکه طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارد.
	۱۰- ارسال گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و….
	۱۱-ارسال برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج .
	۱۲- ارسال گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۱۳- در صورت ارسال پرونده به بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد فوق مورد تایید می باشد.
درمانگاه	۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است.
	۲- اصل صورت حساب پزشکان و خدمات ارائه شده ممهور شده به مهر درمانگاه.
	۳- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل.
	۴-ارسال برگه شرح عمل،برگه بیهوشی ممهور به مهر پزشکان و درمانگاه.
	۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و….
	۶- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
مرکز جراحی محدود	۱- ارسال تصویرصفحه اول دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و …. )
	۲- ارسال دستور پزشک مبنی برعلت بستری ممهور به مهر و امضاء پزشک.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر مرکز جراحی
	۴- اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر مرکز جراحی
	۵- ارسال دستورات پزشک در طول بستری.
	۶- اصل گواهی پزشکان معالج،شرح حال اولیه،خلاصه پرونده،مشاوره، شرح عمل،برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) وممهور به مهر پزشک وکمک جراح.
	۷- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل.
	۸- ارسال اصل فاکتورهای معتبر و یا تصویر برابر اصل در صورت وجود بیمه پایه از اورتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تائید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل.
	۹-ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردیکه طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارد.
	۱۰- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و….
	۱۱-ارسال اصل یا تصویر برابر اصل برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج .
	۱۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۱۳- در صورت ارسال پرونده به بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد فوق مورد تایید می باشد.
آزمایشگاه	۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ( در خصوص آزمایشات ژنتیک و غربالگری علت درخواست آزمایش توسط پزشک معالج مشخص شود.) ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است.
	۲- ارسال جواب آزمایشات پاتولوژی، ژنتیک، ناباروری، تست های غربالگری جنین و تومور مارکرها با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر آزمایشگاه.
تصویربرداری	۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است.
	۲- ارسال گزارش تصویربرداری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر مرکز.
تجهیزات پزشکی	۱- دستور تجهیز با قید نام بیمه‌شده و اقلام مورد نیاز جهت جراحی و تعداد مورد نیاز و مهمور به مهر جراح.
	۲- فاکتور معتبر و رسمی از شرکت تجهیزات پزشکی.توضیحات: مشخصات فاکتور معتبر: در سربرگ رسمی که درآن نام، آدرس و تلفن شرکت، کد اقتصادی، شماره ثبت شناسه ملی شرکت تجهیزات پزشکی، نام و مشخصات کامل خریدار( کد ملی، آدرس، تلفن و…) و مشخصات کالا( شرح کالا، مدل، کد IRC، شماره سریال، تعداد، شرکت سازنده، کشور سازنده، قیمت واحد، قیمت کل) ذکر شده و ممهمور به مهر و امضای فروشنده باشد.
	۳- صورت‌حساب بیمارستانی مرتبط با جراحی.
	۴- گزارش عمل جراحی (شرح عمل) با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر جراح و اتاق عمل.
	۵- کپی صورتحساب بیمارستان با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر بیمارستان.
	۶- کپی کارت ملی و صفحه اول دفترچه درمانی بیمه شده.
	۷- ارائه گرافی قبل و بعد از عمل در جراحی های ارتوپدی و ارائه مدارک مثبته دال بر بکارگیری تجهیزات مورد نظر در حین جراحی (علاوه بر شرح جراحی) در خصوص سایر جراحی ها.
	۸- ارائه تاییدیه جراحی پزشک معتمد بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد.
	۹-ارسال پیش فاکتور تایید شده بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد.
سمعک و شنوایی سنجی	۱- اصل دستور پزشک متخصص مبنی بر شنوایی سنجی.
	۲- اصل صورت حساب خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء مرکز شنوایی سنجی.
	۳-اصل دستور تجویز سمعک توسط پزشک متخصص گوش و حلق وبینی
	۴- اصل فاکتور فروش و تعمیر سمعک ممهور به مهر مرکز شنوایی سنجی .(درج مشخصات بیمه شده، نام کالا، تعداد، قیمت در کلیه فاکتورهای ارسالی شرکت فروشنده سمعک.)
	۵-کپی کارت گارانتی سمعک.
	۶- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید سقف ریالی مورد تایید برای هر بیمه شده (صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید)
داروخانه	۱- تصویر شفاف نسخه پزشک به همراه ریز اقلام و ریز قیمت به همراه مهر پزشک و داروخانه در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر ( تأمین اجتماعی – خدمات درمانی و …) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج الزامی است.
	۲-در نسخ داروهای آزاد ارسال اصل برگه دفترچه درمانی و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج الزامی است.
	۳- ارائه برگه پرفوراژ داروخانه ممهور به مهر داروخانه
	۴-در نسخ بیماران خاص و صعب العلاج ارائه مدارک مثبته در صورت درخواست کارشناس دارویی الزامیست.
	۵-رونوشت توضیحات پزشک معالج در مورد نسخ مخدوش.(تاریخ و تعداد و نام دارو) .
عینک سازی	۱- اصل صورت حساب ممهور به مهر و امضاء عینک سازی.
	۲-اصل دستور تجویز عینک طبی با قید نمره چشم توسط چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی (اپتومتریست).
	۳- اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم با قید مشخصات کامل بیمه شده به همراه مهر چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی.
فیزیوتراپی	۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ).
	۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکزفیزیوتراپی و ذکر مشخصات کامل و تاریخ هر جلسه و امضاء بیمار.
توانبخشی	۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و نوع بیماری بیمه شده و علت در خواست توسط پزشک معالج مشخص شود.
	۲- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکز توانبخشی و ذکر مشخصات کامل بیمار.
	۳- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش خدمت انجام شده مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر درمانگر.
دندانپزشکی	۱- اصل ریز صورت حساب با ذکر دقیق نوع خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء دندانپزشک با قید مشخصات بیمه شده.
	۲- مدارک مورد نیاز مطابق با موارد موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی قابل بررسی و پرداخت می باشد. ( در صورت درخواست گرافی توسط دندانپزشک معتمد گرافی باید دارای تاریخ و مشخصات بیمه شده باشد).
	۳- ارسال اصل تاییدیه دندانپزشک معتمد جهت موارد نیازمند تایید، موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی
خدمات مشاوره	۱- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر روانپزشک، دکتری روانشناسی، روانشناس ارشد پروانه دار به همراه نوع خدمات ارائه شده با ذکر تاریخ و مشخصات بیمه شده در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ مرکز یا مطب و ذکر علت مشاوره و عنوان بیماری بیمه شده
ارتز	۱- دستور پزشک متخصص ممهور به مهر و امضاء پزشک (متخصص ارتوپدی،جراحی مغز و اعصاب،داخلی مغز و واعصاب، طب فیزیکی و توانبخشی)
	۲- اصل فاکتور فروش ارتز با قید مشخصات بیمه شده و همراه با مهر کلینیک ارتوپدی فنی و یا داروخانه .
	۳- تایید پزشک معتمد در موارد قید شده در قرارداد درمان
	۴- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید نوع خدمت درخواستی و تاریخ آخرین دریافت ارتز در معرفی نامه، برای هر بیمه شده (صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید )
	۵- اصل رضایت نامه بیمه شده مبنی بر تحویل و رضایت از ارتز.(صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید )
	۶- اصل یا تصویر گواهی تفکیک درصد جانبازی در موارد مورد نیاز طبق مفاد شیوه نامه بنیاد شهید.(صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید)
خدمات بالینی در منزل.	۱- ارسال برگه ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۲- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۳- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط جهت خدمت فیزیوتراپی ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۴- ارسال اصل صورت حساب یا قبض معتبر خدمات ارائه شده ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل.
	۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی و پانسمان مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۶- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار.
خدمت ICU در منزل	۱- ارسال اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم دریافت خدمت ICU در منزل ممهور به مهر و امضاء پزشک.
	۲- ارسال اصل صورت حساب با قید مشخصات کامل بیمار ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل.
	۳-ارسال اصل برگه گزارش سیر بیماری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر و امضاء پزشک معالج (در روزهای ویزیت) و پرستار(روزانه).
	۴- سطح بندی خدمات ICU در منزل (تیپ A یا تیپ B)توسط پزشک معتمد با معاینه بالینی بیمار
	۵- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار.
مطب پزشک	۱- ارسال اصل یا تصویر ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است.
	۲- ارسال اصل یا تصویر گزارش خدمات مجاز در مطب مانند اکوقلب، نوارقلب ، تست ورزش ، نوار عصب و عضله و…. به همراه مهر و امضاء پزشک.
آمبولانس	۱-اصل قبض هزینه آمبولانس ممهور به مهر مرکز درمانی مبداء و مقصد.(در خدمت برون شهری با ذکر کیلومتر و زمان).
	۲-اصل دستورپزشک مبنی بر درخواست انتقال بیمار به مرکز درمانی
	۳- مدارک مبنی بر بستری در مرکز درمانی (خلاصه پرونده، شرح حال و …)
پیوند اعضاء بدن	۱-قرارداد محضری بین دهنده و گیرنده.
عینک سازی	۱- اصل صورت حساب ممهور به مهر و امضاء عینک سازی.
	۲-اصل دستور تجویز عینک طبی با قید نمره چشم توسط چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی (اپتومتریست).
	۳- اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم با قید مشخصات کامل بیمه شده به همراه مهر چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی.
فیزیوتراپی	۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ).
	۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکزفیزیوتراپی و ذکر مشخصات کامل و تاریخ هر جلسه و امضاء بیمار.
توانبخشی	۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و نوع بیماری بیمه شده و علت در خواست توسط پزشک معالج مشخص شود.
	۲- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکز توانبخشی و ذکر مشخصات کامل بیمار.
	۳- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش خدمت انجام شده مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر درمانگر.
دندانپزشکی	۱- اصل ریز صورت حساب با ذکر دقیق نوع خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء دندانپزشک با قید مشخصات بیمه شده.
	۲- مدارک مورد نیاز مطابق با موارد موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی قابل بررسی و پرداخت می باشد. ( در صورت درخواست گرافی توسط دندانپزشک معتمد گرافی باید دارای تاریخ و مشخصات بیمه شده باشد).
	۳- ارسال اصل تاییدیه دندانپزشک معتمد جهت موارد نیازمند تایید، موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی
خدمات مشاوره	۱- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر روانپزشک، دکتری روانشناسی، روانشناس ارشد پروانه دار به همراه نوع خدمات ارائه شده با ذکر تاریخ و مشخصات بیمه شده در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ مرکز یا مطب و ذکر علت مشاوره و عنوان بیماری بیمه شده
ارتز	۱- دستور پزشک متخصص ممهور به مهر و امضاء پزشک (متخصص ارتوپدی،جراحی مغز و اعصاب،داخلی مغز و واعصاب، طب فیزیکی و توانبخشی)
	۲- اصل فاکتور فروش ارتز با قید مشخصات بیمه شده و همراه با مهر کلینیک ارتوپدی فنی و یا داروخانه .
	۳- تایید پزشک معتمد در موارد قید شده در قرارداد درمان
	۴- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید نوع خدمت درخواستی و تاریخ آخرین دریافت ارتز در معرفی نامه، برای هر بیمه شده (صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید )
	۵- اصل رضایت نامه بیمه شده مبنی بر تحویل و رضایت از ارتز.(صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید )
	۶- اصل یا تصویر گواهی تفکیک درصد جانبازی در موارد مورد نیاز طبق مفاد شیوه نامه بنیاد شهید.(صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید)
خدمات بالینی در منزل.	۱- ارسال برگه ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۲- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۳- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط جهت خدمت فیزیوتراپی ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج
	۴- ارسال اصل صورت حساب یا قبض معتبر خدمات ارائه شده ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل.
	۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی و پانسمان مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست.
	۶- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار.
خدمت ICU در منزل	۱- ارسال اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم دریافت خدمت ICU در منزل ممهور به مهر و امضاء پزشک.
	۲- ارسال اصل صورت حساب با قید مشخصات کامل بیمار ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل.
	۳-ارسال اصل برگه گزارش سیر بیماری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر و امضاء پزشک معالج (در روزهای ویزیت) و پرستار(روزانه).
	۴- سطح بندی خدمات ICU در منزل (تیپ A یا تیپ B)توسط پزشک معتمد با معاینه بالینی بیمار
	۵- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار.
مطب پزشک	۱- ارسال اصل یا تصویر ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است.
	۲- ارسال اصل یا تصویر گزارش خدمات مجاز در مطب مانند اکوقلب، نوارقلب ، تست ورزش ، نوار عصب و عضله و…. به همراه مهر و امضاء پزشک.
آمبولانس	۱-اصل قبض هزینه آمبولانس ممهور به مهر مرکز درمانی مبداء و مقصد.(در خدمت برون شهری با ذکر کیلومتر و زمان).
	۲-اصل دستورپزشک مبنی بر درخواست انتقال بیمار به مرکز درمانی
	۳- مدارک مبنی بر بستری در مرکز درمانی (خلاصه پرونده، شرح حال و …)
پیوند اعضاء بدن	۱-قرارداد محضری بین دهنده و گیرنده.
	۲-نامه انجمن حمایتی.
	۳-ارائه کپی صورتحساب و شرح عمل( استثناء پیوند مغزاستخوان شامل موارد فوق نمی شود).