| بیمارستان | ۱-اصل گواهی پرداخت سهم بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) |
| ۲- ارسال دستور پزشک مبنی برعلت بستری ممهور به مهر و امضاء پزشک. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر بیمارستان. |
| ۴- اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر بیمارستان. |
| ۵- ارسال دستورات پزشک در طول بستری. |
| ۶- اصل گواهی پزشکان معالج،شرح حال اولیه،خلاصه پرونده،مشاوره، شرح عمل،برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) وممهور به مهر پزشک وکمک جراح. |
| ۷- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل. |
| ۸- ارسال اصل فاکتورهای معتبر و یا تصویر برابر اصل در صورت وجود بیمه پایه از اورتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تائید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل. |
| ۹-ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردیکه طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارد. |
| ۱۰- ارسال گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و…. |
| ۱۱-ارسال برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج . |
| ۱۲- ارسال گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۱۳- در صورت ارسال پرونده به بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد فوق مورد تایید می باشد. |
| درمانگاه | ۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است. |
| ۲- اصل صورت حساب پزشکان و خدمات ارائه شده ممهور شده به مهر درمانگاه. |
| ۳- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل. |
| ۴-ارسال برگه شرح عمل،برگه بیهوشی ممهور به مهر پزشکان و درمانگاه. |
| ۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و…. |
| ۶- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| مرکز جراحی محدود | ۱- ارسال تصویرصفحه اول دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و …. ) |
| ۲- ارسال دستور پزشک مبنی برعلت بستری ممهور به مهر و امضاء پزشک. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر مرکز جراحی |
| ۴- اصل صورت حساب پزشکان ممهور به مهر مرکز جراحی |
| ۵- ارسال دستورات پزشک در طول بستری. |
| ۶- اصل گواهی پزشکان معالج،شرح حال اولیه،خلاصه پرونده،مشاوره، شرح عمل،برگه بیهوشی (همراه با چارت بیهوشی) وممهور به مهر پزشک وکمک جراح. |
| ۷- ارسال ریز دارو و لوازم مصرفی اتاق عمل ممهور به مهر و امضاء پزشکان جراح، بیهوشی، سرپرست اتاق عمل. |
| ۸- ارسال اصل فاکتورهای معتبر و یا تصویر برابر اصل در صورت وجود بیمه پایه از اورتز و پروتزهای مصرف شده جهت درمان بیمار همراه با لیبل مربوطه، گرافی قبل و بعد از عمل و ارائه گواهی تائید مصرف آن توسط پزشک معالج و مهر و امضاء مسئول اتاق عمل. |
| ۹-ارسال تائیدیه کتبی پزشک متعمد جهت مواردیکه طبق مفاد قرارداد نیاز به تائید دارد. |
| ۱۰- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش انجام آندوسکوپی، اکو، پاتولوژی، تست ورزش، نوار عصب و عضله، رادیولوژی،MRI،CT و…. |
| ۱۱-ارسال اصل یا تصویر برابر اصل برگه سیر بیماری (جهت بیمارانی که تحت درمان طبی قرار می گیرند) با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک معالج . |
| ۱۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۱۳- در صورت ارسال پرونده به بیمه گر پایه کپی برابر اصل اسناد فوق مورد تایید می باشد. |
| آزمایشگاه | ۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ( در خصوص آزمایشات ژنتیک و غربالگری علت درخواست آزمایش توسط پزشک معالج مشخص شود.) ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است. |
| ۲- ارسال جواب آزمایشات پاتولوژی، ژنتیک، ناباروری، تست های غربالگری جنین و تومور مارکرها با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر آزمایشگاه. |
| تصویربرداری | ۱- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است. |
| ۲- ارسال گزارش تصویربرداری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر پزشک. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر مرکز. |
| تجهیزات پزشکی | ۱- دستور تجهیز با قید نام بیمه‌شده و اقلام مورد نیاز جهت جراحی و تعداد مورد نیاز و مهمور به مهر جراح. |
| ۲- فاکتور معتبر و رسمی از شرکت تجهیزات پزشکی.توضیحات: مشخصات فاکتور معتبر: در سربرگ رسمی که درآن نام، آدرس و تلفن شرکت، کد اقتصادی، شماره ثبت شناسه ملی شرکت تجهیزات پزشکی، نام و مشخصات کامل خریدار( کد ملی، آدرس، تلفن و…) و مشخصات کالا( شرح کالا، مدل، کد IRC، شماره سریال، تعداد، شرکت سازنده، کشور سازنده، قیمت واحد، قیمت کل) ذکر شده و ممهمور به مهر و امضای فروشنده باشد. |
| ۳- صورتحساب بیمارستانی مرتبط با جراحی. |
| ۴- گزارش عمل جراحی (شرح عمل) با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر جراح و اتاق عمل. |
| ۵- کپی صورتحساب بیمارستان با قید مشخصات بیمه شده به همراه مهر بیمارستان. |
| ۶- کپی کارت ملی و صفحه اول دفترچه درمانی بیمه شده. |
| ۷- ارائه گرافی قبل و بعد از عمل در جراحی های ارتوپدی و ارائه مدارک مثبته دال بر بکارگیری تجهیزات مورد نظر در حین جراحی (علاوه بر شرح جراحی) در خصوص سایر جراحی ها. |
| ۸- ارائه تاییدیه جراحی پزشک معتمد بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد. |
| ۹-ارسال پیش فاکتور تایید شده بیمه دی در خصوص مواردیکه نیاز به تایید دارد. |
| سمعک و شنوایی سنجی | ۱- اصل دستور پزشک متخصص مبنی بر شنوایی سنجی. |
| ۲- اصل صورت حساب خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء مرکز شنوایی سنجی. |
| ۳-اصل دستور تجویز سمعک توسط پزشک متخصص گوش و حلق وبینی |
| ۴- اصل فاکتور فروش و تعمیر سمعک ممهور به مهر مرکز شنوایی سنجی .(درج مشخصات بیمه شده، نام کالا، تعداد، قیمت در کلیه فاکتورهای ارسالی شرکت فروشنده سمعک.) |
| ۵-کپی کارت گارانتی سمعک. |
| ۶- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید سقف ریالی مورد تایید برای هر بیمه شده (صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید) |
| داروخانه | ۱- تصویر شفاف نسخه پزشک به همراه ریز اقلام و ریز قیمت به همراه مهر پزشک و داروخانه در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر ( تأمین اجتماعی – خدمات درمانی و …) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج الزامی است. |
| ۲-در نسخ داروهای آزاد ارسال اصل برگه دفترچه درمانی و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت)، چاپ پرینت از سامانه بیمه گر پایه و یا درج شماره پیگیری سامانه بیمه پایه در دستور پزشک معالج الزامی است. |
| ۳- ارائه برگه پرفوراژ داروخانه ممهور به مهر داروخانه |
| ۴-در نسخ بیماران خاص و صعب العلاج ارائه مدارک مثبته در صورت درخواست کارشناس دارویی الزامیست. |
| ۵-رونوشت توضیحات پزشک معالج در مورد نسخ مخدوش.(تاریخ و تعداد و نام دارو) . |
| عینک سازی | ۱- اصل صورت حساب ممهور به مهر و امضاء عینک سازی. |
| ۲-اصل دستور تجویز عینک طبی با قید نمره چشم توسط چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی (اپتومتریست). |
| ۳- اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم با قید مشخصات کامل بیمه شده به همراه مهر چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی. |
| فیزیوتراپی | ۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ). |
| ۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکزفیزیوتراپی و ذکر مشخصات کامل و تاریخ هر جلسه و امضاء بیمار. |
| توانبخشی | ۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و نوع بیماری بیمه شده و علت در خواست توسط پزشک معالج مشخص شود. |
| ۲- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکز توانبخشی و ذکر مشخصات کامل بیمار. |
| ۳- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش خدمت انجام شده مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر درمانگر. |
| دندانپزشکی | ۱- اصل ریز صورت حساب با ذکر دقیق نوع خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء دندانپزشک با قید مشخصات بیمه شده. |
| ۲- مدارک مورد نیاز مطابق با موارد موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی قابل بررسی و پرداخت می باشد. ( در صورت درخواست گرافی توسط دندانپزشک معتمد گرافی باید دارای تاریخ و مشخصات بیمه شده باشد). |
| ۳- ارسال اصل تاییدیه دندانپزشک معتمد جهت موارد نیازمند تایید، موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی |
| خدمات مشاوره | ۱- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر روانپزشک، دکتری روانشناسی، روانشناس ارشد پروانه دار به همراه نوع خدمات ارائه شده با ذکر تاریخ و مشخصات بیمه شده در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ مرکز یا مطب و ذکر علت مشاوره و عنوان بیماری بیمه شده |
| ارتز | ۱- دستور پزشک متخصص ممهور به مهر و امضاء پزشک (متخصص ارتوپدی،جراحی مغز و اعصاب،داخلی مغز و واعصاب، طب فیزیکی و توانبخشی) |
| ۲- اصل فاکتور فروش ارتز با قید مشخصات بیمه شده و همراه با مهر کلینیک ارتوپدی فنی و یا داروخانه . |
| ۳- تایید پزشک معتمد در موارد قید شده در قرارداد درمان |
| ۴- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید نوع خدمت درخواستی و تاریخ آخرین دریافت ارتز در معرفی نامه، برای هر بیمه شده (صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید ) |
| ۵- اصل رضایت نامه بیمه شده مبنی بر تحویل و رضایت از ارتز.(صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید ) |
| ۶- اصل یا تصویر گواهی تفکیک درصد جانبازی در موارد مورد نیاز طبق مفاد شیوه نامه بنیاد شهید.(صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید) |
| خدمات بالینی در منزل. | ۱- ارسال برگه ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۲- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۳- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط جهت خدمت فیزیوتراپی ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۴- ارسال اصل صورت حساب یا قبض معتبر خدمات ارائه شده ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل. |
| ۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی و پانسمان مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۶- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار. |
| خدمت ICU در منزل | ۱- ارسال اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم دریافت خدمت ICU در منزل ممهور به مهر و امضاء پزشک. |
| ۲- ارسال اصل صورت حساب با قید مشخصات کامل بیمار ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل. |
| ۳-ارسال اصل برگه گزارش سیر بیماری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر و امضاء پزشک معالج (در روزهای ویزیت) و پرستار(روزانه). |
| ۴- سطح بندی خدمات ICU در منزل (تیپ A یا تیپ B)توسط پزشک معتمد با معاینه بالینی بیمار |
| ۵- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار. |
| مطب پزشک | ۱- ارسال اصل یا تصویر ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است. |
| ۲- ارسال اصل یا تصویر گزارش خدمات مجاز در مطب مانند اکوقلب، نوارقلب ، تست ورزش ، نوار عصب و عضله و…. به همراه مهر و امضاء پزشک. |
| آمبولانس | ۱-اصل قبض هزینه آمبولانس ممهور به مهر مرکز درمانی مبداء و مقصد.(در خدمت برون شهری با ذکر کیلومتر و زمان). |
| ۲-اصل دستورپزشک مبنی بر درخواست انتقال بیمار به مرکز درمانی |
| ۳- مدارک مبنی بر بستری در مرکز درمانی (خلاصه پرونده، شرح حال و …) |
| پیوند اعضاء بدن | ۱-قرارداد محضری بین دهنده و گیرنده. |
| عینک سازی | ۱- اصل صورت حساب ممهور به مهر و امضاء عینک سازی. |
| ۲-اصل دستور تجویز عینک طبی با قید نمره چشم توسط چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی (اپتومتریست). |
| ۳- اصل پرینت کامپیوتری نمره چشم با قید مشخصات کامل بیمه شده به همراه مهر چشم پزشک و یا کارشناس بینایی سنجی. |
| فیزیوتراپی | ۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ). |
| ۲- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۳- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکزفیزیوتراپی و ذکر مشخصات کامل و تاریخ هر جلسه و امضاء بیمار. |
| توانبخشی | ۱- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و نوع بیماری بیمه شده و علت در خواست توسط پزشک معالج مشخص شود. |
| ۲- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر و امضاء مرکز توانبخشی و ذکر مشخصات کامل بیمار. |
| ۳- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش خدمت انجام شده مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر درمانگر. |
| دندانپزشکی | ۱- اصل ریز صورت حساب با ذکر دقیق نوع خدمات ارائه شده ممهور به مهر و امضاء دندانپزشک با قید مشخصات بیمه شده. |
| ۲- مدارک مورد نیاز مطابق با موارد موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی قابل بررسی و پرداخت می باشد. ( در صورت درخواست گرافی توسط دندانپزشک معتمد گرافی باید دارای تاریخ و مشخصات بیمه شده باشد). |
| ۳- ارسال اصل تاییدیه دندانپزشک معتمد جهت موارد نیازمند تایید، موجود در ابلاغیه تعرفه بخش خصوصی دندانپزشکی |
| خدمات مشاوره | ۱- اصل صورت حساب ممهور شده به مهر روانپزشک، دکتری روانشناسی، روانشناس ارشد پروانه دار به همراه نوع خدمات ارائه شده با ذکر تاریخ و مشخصات بیمه شده در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ مرکز یا مطب و ذکر علت مشاوره و عنوان بیماری بیمه شده |
| ارتز | ۱- دستور پزشک متخصص ممهور به مهر و امضاء پزشک (متخصص ارتوپدی،جراحی مغز و اعصاب،داخلی مغز و واعصاب، طب فیزیکی و توانبخشی) |
| ۲- اصل فاکتور فروش ارتز با قید مشخصات بیمه شده و همراه با مهر کلینیک ارتوپدی فنی و یا داروخانه . |
| ۳- تایید پزشک معتمد در موارد قید شده در قرارداد درمان |
| ۴- معرفی نامه سجایای بنیاد شهید با قید نوع خدمت درخواستی و تاریخ آخرین دریافت ارتز در معرفی نامه، برای هر بیمه شده (صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید ) |
| ۵- اصل رضایت نامه بیمه شده مبنی بر تحویل و رضایت از ارتز.(صرفا جهت ارتزهای ساختنی در قرارداد درمان بنیاد شهید ) |
| ۶- اصل یا تصویر گواهی تفکیک درصد جانبازی در موارد مورد نیاز طبق مفاد شیوه نامه بنیاد شهید.(صرفا جهت بیمه شدگان قرارداد درمان بنیاد شهید) |
| خدمات بالینی در منزل. | ۱- ارسال برگه ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۲- ارسال دستورات پزشک مبنی بر نوع خدمت ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۳- ارسال دستورات پزشک متخصص مرتبط جهت خدمت فیزیوتراپی ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) یا سربرگ پزشک معالج |
| ۴- ارسال اصل صورت حساب یا قبض معتبر خدمات ارائه شده ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل. |
| ۵- ارسال اصل یا تصویر برابر اصل گزارش فیزیوتراپی و پانسمان مبنی بر تعداد جلسات با ذکر تاریخ و نوع خدمات انجام شده با توجه به درخواست پزشک معالج و با قید مشخصات کامل بیمار و مهر فیزیوتراپیست. |
| ۶- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار. |
| خدمت ICU در منزل | ۱- ارسال اصل دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم دریافت خدمت ICU در منزل ممهور به مهر و امضاء پزشک. |
| ۲- ارسال اصل صورت حساب با قید مشخصات کامل بیمار ممهور به مهر مرکز خدمات بالینی در منزل. |
| ۳-ارسال اصل برگه گزارش سیر بیماری با قید مشخصات کامل بیمار و مهر و امضاء پزشک معالج (در روزهای ویزیت) و پرستار(روزانه). |
| ۴- سطح بندی خدمات ICU در منزل (تیپ A یا تیپ B)توسط پزشک معتمد با معاینه بالینی بیمار |
| ۵- ارسال اصل ریز صورتحساب و کپی فاکتور خرید کلی لوازم مصرفی شرکت خدمات بالینی در منزل برای هر بیمار. |
| مطب پزشک | ۱- ارسال اصل یا تصویر ویزیت پزشک ممهور به مهر و امضاء پزشک در دفترچه درمانی سازمان های بیمه گر (تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و … ) و یا با توجه به حذف دفترچه های درمانی در صورت استفاده آنلاین از خدمات بیمه گر پایه (تامین اجتماعی و بیمه سلامت) ارائه کد رهگیری جهت بیمه شدگان بیمه سلامت و ارائه کد ملی بیمه شده جهت استعلام نسخ تامین اجتماعی الزامی است. |
| ۲- ارسال اصل یا تصویر گزارش خدمات مجاز در مطب مانند اکوقلب، نوارقلب ، تست ورزش ، نوار عصب و عضله و…. به همراه مهر و امضاء پزشک. |
| آمبولانس | ۱-اصل قبض هزینه آمبولانس ممهور به مهر مرکز درمانی مبداء و مقصد.(در خدمت برون شهری با ذکر کیلومتر و زمان). |
| ۲-اصل دستورپزشک مبنی بر درخواست انتقال بیمار به مرکز درمانی |
| ۳- مدارک مبنی بر بستری در مرکز درمانی (خلاصه پرونده، شرح حال و …) |
| پیوند اعضاء بدن | ۱-قرارداد محضری بین دهنده و گیرنده. |
| ۲-نامه انجمن حمایتی. |
| ۳-ارائه کپی صورتحساب و شرح عمل( استثناء پیوند مغزاستخوان شامل موارد فوق نمی شود). |
